miércoles, 30 de noviembre de 2011

TRABAJO DE CAMPO

DIVERTICULITIS, DIVERTICULOSIS, ESTREÑIMIENTO Y DIARREA



  1. DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS……………p. 2
    1. INTRODUCCION……………………….……p.2
    2. EPIDEMIOLOGIA…………………………...p.3
    3. SIGNOS Y SINTOMAS………………………p.4
    4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO…………..p.5
    5. TRATAMIENTO……………………………...p.7
    6. COMPLICACIONES………………………....p.8
  1. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE………..…p.9
    1. INTRODUCCION………………………...........…p.9
    2. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO………...….p.10
    3. EPIDEMIOLOGIA…………………….......……p.12
    4. SIGNOS Y SINTOMAS………………........……p.13
    5. TRATAMIENTO………………………….......…p.14
  1. ESTREÑIMIENTO Y DIARREA……………….....….p.15
    1. INTRODUCCION …………………….......…….p.15
    2. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA………....…p.16
    3. SIGNOS Y SINTOMAS………………………...p.19
    4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO………...…..p.20
    5. TRATAMIENTO……………………...............….p.22
    6. COMPLICACIONES……………………......…..p.25
  2. CUIDADOS DE ENFERMERIA…………………...….p.27
  3. BIBLIOGRAFIA……………………………....………....p.29




1.-DIVERTICULITIS Y DIVERTICULOSIS

  1. INTRODUCCIÓN


Breve recuerdo anatómico:
Los alimentos que se ingieren pasan por el esófago. En el estomago ocurre gran parte de la digestión de los alimentos. Después pasan por el estomago y llegan hasta el intestino delgado, donde los nutrientes se digieren aun mas y luego son absorbidos. Las fibras y la comida digerida finalmente llegan al colon.
Una vez en el colon, este absorbe el agua y es aquí donde se almacenan las heces fecales.
Antes de ser excretadas, las heces fecales se almacenan en la última parte del colon formada por el sigmoideo y el recto.
El colon se divide en varias partes:
  • El colon ascendente.
  • El colon transversal.
  • El colon descendente.
  • El colon sigmoideo.
  • El recto y el ano.
(2) (4) (5)

Diverticulosis

Se refiere a la hernia de la mucosa o submucosa del colon a través de las capas musculares. El divertículo es un saco o bolsa que protuye de la pared de un órgano hueco (colon). Puede ser verdadero o falso (pseudodivertículo).
  1. (3)

Diverticulitis

La diverticulitis es la inflamación de uno o más divertículos de la pared colónica causados por herniación de las capas mucosa y submucosa a través de puntos débiles de la capa muscular; que es la entrada de los vasos. Cuando se ocluye el cuello del divertículo se produce un aumento de la presión de la luz y sobreinfección, que causa micro o macro perforación que lleva a la diverticulitis aguda.
Es relativamente infrecuente; se produce cuando uno o más divertículos se inflaman agudamente y se perforan; la perforación puede ser grande o pequeña. La inflamación puede estar causada por tapones fecales que quedan atrapados en el saco diverticular, se deshidratan y erosionan el revestimiento mucoso del divertículo. Es precipitada por la obesidad, ingesta de alimentos irritantes o alcohol. La tos intensa o el tenesmo rectal pueden contribuir también al desarrollo de la inflamación.
(6) (7)


  1. 2.-EPIDEMIOLOGÍA


La diverticulosis es una enfermedad frecuente antes de los 40 años pero la prevalencia aumenta con la edad, en especial por la disminución en la ingesta de fibra como también por los cambios en la morfología intestinal producidos durante el envejecimiento.
Tiene una prevalencia estimada del 15 – 37%. La incidencia es similar en hombres y mujeres y la frecuencia esta directamente relacionada con la edad:
  • Población mayor de 45 años: 5-10 %
  • Mayores de 65 años: 50%
  • Mayores de 85 años: 80%
Cabe destacar una mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en un 85%.
De los pacientes con diverticulosis, aproximadamente un 20 % desarrollarán diverticulítis. De los pacientes con diverticulítis, del 10 al 20% requerirán tratamiento quirúrgico.
Aproximadamente 75% de los pacientes hospitalizados responden al tratamiento médico.
El estreñimiento, que puede acabar desarrollando una diverticulosis, es un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica; es la queja digestiva más frecuente en Atención Primaria (AP), con una presencia estimada del 18%1, y es una circunstancia que se observa especialmente en las personas de edad avanzada.
Se ha observado que la prevalencia es mayor en mujeres, con una relación 3:1, situada en un 2,5% en el hombre y en un 5% en el caso de las mujeres, aunque si se consideran los aspectos subjetivos, ésta puede llegar a alcanzar hasta un 20%. Asimismo aumenta con la edad (10-30% en personas mayores de 70 años).
  1. (6) (7) (10)

  1. 3. SIGNOS Y SÍNTOMAS


La mayoría de las personas con diverticulosis no tiene síntomas. Algunas veces, provoca cólicos leves, distensión abdominal o estreñimiento. Una dieta rica en fibras y un analgésico ligero suelen aliviar los síntomas.
La divertculitis se caracteriza por la aparición repentina de un intenso dolor en el cuadrante abdominal inferior izquierdo. Generalmente el dolor se inicia en el hipogastrio y después se localiza en la fosa ilíaca izquierda; sin embargo, en los ancianos ocasionalmente la diverticulitis puede ser atípica de modo que los signos clásicos de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis, náuseas y vómitos con distensión abdominal pueden estar ausentes. Si se produce una perforación libre se pueden presentar signos asociados a la peritonitis, dolor abdominal, sensibilidad abdominal aguda generalizada, rigidez abdominal, defensa muscular, sonidos intestinales hipoactivos o ausentes.
Otras manifestaciones son: alteración en el hábito intestinal (más frecuentemente diarrea), sangre en materia fecal y síntomas urinarios como disuria, polaquiuria y urgencia urinaria debido a que el segmento comprometido de colon puede estar adyacente a la vejiga urinaria.
La diarrea se asocia, en muchos casos, con la diverticulitis o con el síndrome del intestino irritable; es un problema más grave en la persona mayor de 70 años que en el grupo de edad más joven. Constituye un riesgo especial para las personas mayores por tener un equilibrio hidroelectrolítico precario a causa de otros procesos o de un tratamiento medicamentoso que favorece el desequilibrio electrolítico y la deshidratación. De especial importancia es el riesgo de hipopotasemia. Se sospecha de hipoptasemia en cualquier persona anciana que presente laxitud, debilidad y postración siempre que, además, se dude de su hidratación. La hipoptasemia es tratable, pero, cuando se pasa por alto, es rápidamente mortal.
  1. (3) (6) (7) (11)

  1. 4.- DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO


Para el diagnostico la prueba de elección es la Tomografia axial computerizada que localiza y estadifica la enfermedad según el grado de complicaciones, descartando otras enfermedades. Sirve para drenaje percutáneo de colecciones y para el seguimiento posterior. Diagnostica el engrosamiento de la pared del colon cuando está por encima de los 4 mm, lo mismo que los cambios en la grasa pericólica CT scan is the test of choice to evaluate acute diverticulitis.The CT scan can be used for staging the degree of complications and ruling out other diseases., los cuales son sugestivos de la presencia de absceso.

Otras pruebas serán:
  • Enema de bario: esta prueba es una radiografía tomada después de que se ha llenado el colon con bario líquido. Los pacientes son examinados, a medida que se instila el bario por gravedad en el recto, el colon sigmoide, el colon descendente, el colon transverso, el colon ascendente y el ciego. En decúbito supino, se estudian las flexuras en diversos grados de oblicuidad. Mas tarde el paciente evacua el bario y a continuación se lleva a cabo una radiografía en decúbito prono para mostrar el intestino grueso vacío y su patrón de relieve mucoso. En esta radiografía podremos observar:
  • Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides.
  • Espasmo, retención del medio de contraste en los divertículos.
    • Colonoscopia: permite la observación directa de la totalidad del colon gracias a un endoscopio flexible (colonoscopio). Mediante la colonoscopia se toman biopsias y se evalúan los resultados del tratamiento. Gracias a la colonoscopia tenemos:
  • Visión directa de los divertículos.
  • Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc.).
    • Ecografía: podemos encontrar engrosamiento de la pared intestinal (>4mm) entre la luz ecogénica y la serosa. También se pueden observar los divertículos como focos redondeados u ovales sobre la pared del colon y alteración focal de las capas normales con o sin sobras acústicas.
    • Hemograma completo: serie roja y blanca, es decir, hematíes, recuento y formula leucocitaria, hemoglobina y hematocrito.
    • Ultrasonografia; es un procedimiento de valor diagnostico y terapéutico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detetar abscesos. Es útil para evaluar la diverticulitis aguda, aunque el gas intestinal a menudo interfiere con el examen. La principal desventaja es que no diferencia entre enfermedad de Crhon, carcinoma, linfoma o diverticulitis aguda.
    • Radiografia simple de abdomen; estos se incluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdominal y efecto de masa en el cuadrante inferior izquierdo, asi como obstrucción intestinal parcial o completa.

A un paciente con diverticulitis nunca se le debe administrar un enema de bario ni hacer una colonoscopia ya que puede desembocar en perforación y peritonitis.
  1. (3) (6) (7) (8)

PRONOSTICO


El riesgo de recurrencia después de un ataque de diverticulitis aguda que no ha sido tratado quirúrgicamente oscila entre 25-33%. Las recurrencias no responden bien al tratamiento médico, y son más graves. Por esa razón se recomienda la cirugía después de dos ataques de diverticulitis sin complicaciones.
Estudios recientes demuestran que la mayoría de los pacientes añosos con diagnóstico reciente de diverticulitis tienen una tasa baja de recidiva y raramente necesitan cirugía. Pacientes mayores de 50 años tienen mayor probabilidad de tener episodios recurrentes y de necesitar operaciones de emergencia que los de mayores de 80 años.
Un 7% de los pacientes presenta enfermedad diverticular recurrente después de la resección; 20% de estos requieren una nueva resección.
(10)




  1. 5.- TRATAMIENTO


Tratamiento para la diverticulosis:


    • Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día, los líquidos y las comidas con mucha fibra aumentan la masa de heces y las hacen más blandas, facilitando así su circulación a través del colon. Las fuentes buenas de fibra son:
  • Frutas, como mandarinas, ciruelas, manzanas, melocotones y peras.
  • Verduras, como espárragos, remolachas, champiñones, nabos, calabaza, brócoli, alcachofas, habas, calabaza, zanahorias.
  • Cereales como avena.
  • Panes integrales (trigo integral o centeno integral)

Tratamiento para la diverticulitis:


En general se recomienda dieta pobre en fibras hasta que ceda la inflamación. Dieta absoluta cuando haya signos de peritonitis y durante los episodios hemorrágicos agudos. Intubación N/G y aspiración cuando haya distensión y vómitos, transfusiones de sangre para sustitución durante los episodios hemorrágicos masivos.
Tratamiento farmacológico: El dolor deberá controlarse con analgésicos no narcóticos. Debe evitarse el empleo de antiinflamatorios no esteroideos. Tanto el paracetamol como el metamizol son adecuados. En la antibioticoterapia oral se puede emplear el ciprofloxacino (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h). Alternativamente se pueden administrar amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h) o trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) unido a metronidazol. La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días. El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.

Tratamiento quirúrgico: las indicaciones para tratamiento quirúrgico, según la sociedad americana de colon y recto son:
  1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.
  2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios.
  3. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.
  4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
  5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años
Se recomienda llevar a cabo la resección electiva 6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la inflamación haya cedido. El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis.
La cirugía urgente está indicada en la peritonitis y retroperitonitis difusas, la hemorragia incoercible y la obstrucción colónica completa.
Cirugía laparoscópica: Inicialmente se la utilizo únicamente para diagnostico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de resección con anastomosis primaria. En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para cirugía electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos a cielo abierto.
(4) (5) (6) (7) (8)

  1. 6.- COMPLICACIONES


Las posibles complicaciones de la diverticulosis son:
    • diverticulítis aguda.
    • Peritonitis.
    • Abscesos.
    • Estenosis diverticular.
    • Hemorragia diverticular: es extremadamente común en las sociedades occidentales, se trata de rectorragias de pequeño volumen sin repercusión hemodinámica. Esta hemorragia es, generalmente, el resultado de hemorroides.
    • Dolor abdominal crónico: esta relacionado con la posibilidad de desarrollar síndrome de colon irritable.

Las posibles complicaciones de la diverticulitis incluyen la hemorragia, obstrucción, perforación y fístula.
      • El sangrado entre los pacientes ancianos es una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja junto a las ectasias vasculares. En general suele sangrar durante varios días de forma intermitente hasta resolverse de forma espontánea.
      • La obstrucción completa es excepcional en la diverticulitis. Durante el episodio agudo, la inflamación y/o la compresión por colecciones pericólicas originan un cierto componente obstructivo que desaparece al resolverse el cuadro.
      • La perforación libre en la cavidad peritoneal origina una peritonitis aguda difusa grave.
      • La fístula se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. De esta manera la fístula comunica la luz del colon con el órgano en cuestión.
(4) (5) (9)

  1. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

    1. INTRODUCCION
El síndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno funcional gastrointestinal mas común, es altamente prevalente y un motivo de consulta frecuente. Tiene un curso benigno y se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes, como dolor y distensión abdominales junto con alteraciones en el habito deposicional, en ausencia de trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen los síntomas. A pesar de no ser aparentemente un problema de salud grave, puede inducir a cirugías innecesarias y el impacto en la calidad de vida de los pacientes afectos es considerable, especialmente en los que padecen síntomas moderados o graves.
Aunque la base fisiopatológica de este trastorno no esta plenamente establecida, se han propuesto varios factores implicados: alteraciones en la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones psicológicas y mecanismos inflamatorios y postinfecciosos.
El SII ocurre en aproximadamente el 10% de la población adulta. Las personas mayores raras veces se quejan del síndrome con su médico, posiblemente porque han vivido con ellos toda su vida.
El SII en el adulto mayor se asocia a disminución de la calidad de vida, incremento de las visitas al médico y de las hospitalizaciones y mayor cantidad de medicamentos en el anciano.
El SII puede llegar a ser muy molesto, pero no daña de forma permanente los intestinos, ni comporta sangrados ni otras enfermedades serias como podría ser el cáncer. La mayoría de las personas aquejadas de SII pueden controlar los síntomas con dieta, control del estrés y medicación proporcionada por su medico.
(12)
    1. DIAGNOSTICO
Para el diagnostico clínico de SII se han descrito una serie de criterios, que agrupan los diferentes síntomas y signos y pretenden establecer un diagnostico positivo del síndrome.
Criterios diagnósticos del SII

Criterios de Manning
• Dolor abdominal que mejora con la deposición • Distensión abdominal
• Deposiciones blandas en relación con el dolor • Presencia de moco en las deposiciones
• Mayor numero de deposiciones en relación con el dolor • Sensación de evacuación incompleta



Criterios de Roma I
Criterios de Roma II
Al menos 12 semanas de forma continua o recurrente de:
1. Dolor abdominal, que se alivia con la defecación, o
que se asocia a un cambio en la frecuencia o en la
consistencia de las heces; y / o
2. Dos o mas de los siguientes síntomas al menos
una cuarta parte de las ocasiones:
a. Alteración de la frecuencia deposicional,
b. Alteración de la consistencia de las heces
(duras o liquidas),
c. Alteraciones de la evacuación
(esfuerzo o urgencia, evacuación incompleta),
d. Moco en la deposición,
e. Hinchazón o distensión abdominal.
Dolor o malestar abdominal, al menos 12 semanas
en el ultimo año, no necesariamente consecutivas,
asociado al menos a dos de las siguientes características:
• Se alivia con la defecación
• Se asocia a cambio en el ritmo deposicional
• Se asocia a cambio en la consistencia de las heces
Apoyan el diagnostico aunque no son imprescindibles:
1. Alteración de la frecuencia deposicional
2. Alteración en la consistencia de las deposiciones
3. Alteraciones de la evacuación
(esfuerzo, urgencia, incompleta)
4. Moco en la deposición
5. Hinchazón o distensión abdominal


Según la sintomatología el SII se clasifica en cuatro subgrupos:
  1. SII con estreñimiento.
  2. SII con diarrea.
  3. SII alternante (estreñimiento/diarrea).
  4. No clasificable.
La sintomatología fluctúa con el tiempo con recaídas y periodos libres de síntomas. El SII raramente se cura y tiende a aparecer y desaparecer a lo largo de la vida.
¿Que causa que una persona tenga SII y otra no? Nadie lo sabe. Las investigaciones sugieren que las personas con SII tienen un intestino grueso (colon) más sensible y reactivo de lo normal a determinadas circunstancias, como ciertos alimentos y el estrés.
Los siguientes factores se han asociado con un empeoramiento de los síntomas del SII:
  • comidas copiosas
  • hinchazón por gases en el colon
  • algunos fármacos
  • trigo, centeno, cebada, chocolate, productos lácteos, o alcohol
  • bebidas con cafeína, como el café, el te o las colas
  • estrés, conflictos o desengaños emocionales
La presencia de sangre en las heces, la fiebre, la perdida del peso, y el dolor agudo abdominal no son síntomas de SII y pueden indicar otros problemas tales como inflamación intestinal, o más raramente lesiones malignas.
(12)
PRONOSTICO
El curso clínico del SII se caracteriza por la presencia de síntomas alternando con periodos asintomáticos. Algunos signos predictivos para el empeoramiento de la sintomatología fueron: cirugía previa, depresión y ansiedad.
(12)
    1. EPIDEMIOLOGÍA
El SII, es una entidad muy frecuente. Se estima que a nivel mundial hay 700 millones de individuos con SII, pero sólo consulta al médico el 10%.
La prevalencia del SII en nuestro país varía entre el 3,3% y el 13,6 % según los criterios diagnósticos empleados.
La tasa de incidencia es mayor en mujeres que en hombres.
La sobrevida de los pacientes con SII es similar a la población general y no existe mayor riesgo de padecer enfermedades orgánicas como cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo estos pacientes son sometidos más frecuentemente a cirugías como colecistectomía, histerectomía y apendicetomía probablemente por errores en el diagnóstico, debido al síntoma recurrente de dolor abdominal.
FACTORES DE RIESGO
  • Influencia del género:
En la mayoría de los estudios se observa una mayor prevalencia del SII en el género femenino que en el masculino (entre 2 y 4 veces mayor).
El género influye además en el subtipo de SII, de forma que el subtipo con predominio de estreñimiento y el subtipo alternante son mas frecuentes en mujeres (80%) mientras que el subtipo diarrea se distribuye por igual entre ambos sexos.
  • Influencia de la edad:
Los datos obtenidos del análisis especifico de grupos de mayor edad (de 65-93 anos) sugieren que la prevalencia es inferior a la de la población general.
  • Influencia de la raza:
Los autores no encontraron diferencias entre las distintas etnias.
IMPACTO SOCIOECONÓMICO
Este síndrome está asociado a un importante gasto sanitario y social.
Otro dato significativo es que la falta de un tratamiento efectivo supone un bajo porcentaje (6%) de los gastos sanitarios directos, mientras que el gasto relativo al ingreso del paciente para evaluación, diagnostico y tratamiento es superior (63%).
(12)

    1. SIGNOS Y SINTOMAS
Las manifestaciones clínicas digestivas del SII son principalmente:
  • Dolor o malestar abdominal: El dolor o malestar abdominal es un síntoma exigido como criterio diagnóstico sin el cual no podemos hablar de SII. Suele ser cólico, de localización variable, y su intensidad suele modificarse con la defecación o las ventosidades.
  • Diarrea: La diarrea suele ser diurna, generalmente postprandrial, semilíquida o liquida, acompañada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede también ser precedida de dolor cólico abdominal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea.
  • Estreñimiento: El estreñimiento suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio y que se puede acompañar con mucosidad sin sangre. Suele acompañarse de distensión abdominal. Es mas frecuente en la mujer que en el hombre, al igual que sucede con la mucorrea, la distensión abdominal o la sensación de evacuación incompleta.
  • Otros síntomas digestivos: La distensión abdominal puede ser muy llamativa en algunos enfermos. También es común que estos pacientes aquejen síntomas digestivos variados, como la pirosis, presente hasta en el 46,5% de los pacientes, o bien otros trastornos funcionales como la dispepsia funcional, que se puede observar hasta en el 47,6% de los pacientes con SII.
(12)
    1. TRATAMIENTO
Es necesario establecer una relación medico-paciente efectiva. Un porcentaje importante de los pacientes con SII presentan episodios sintomáticos durante años, por lo que es necesaria una relación de apoyo a largo plazo.
Promover la realización de ejercicio físico, seguir una dieta equilibrada y el dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la defecación. Aunque no se dispone de evidencia científica sólida, estas intervenciones pueden mejorar los síntomas y por tanto la calidad de vida de determinados pacientes.
TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. No hay que minusvalorar las molestias del paciente, ya que sus síntomas son reales.
El tratamiento farmacológico se debe elegir de acuerdo al subgrupo al que pertenece el paciente, es decir, al síntoma predominante: diarrea, estreñimiento, dolor, distensión, gases… No existe un único medicamento que sea eficaz para todos los tipos de pacientes.
Formadores de masa fecal (Fibra), Laxantes, antidiarreicos, espasmolíticos, fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina, antidepresivos
(12)
  1. ESTREÑIMIENTO Y DIARREA

    1. INTRODUCCION

Estreñimiento

Evacuación retardada e infrecuente de las heces (menos de tres deposiciones a la semana), excesivamente secas o la sensación de evacuación incompleta.
Se define el estreñimiento crónico como la evacuación de menos de tres deposiciones por semana durante un período mínimo de tres meses, en ausencia de toma de laxantes.

Diarrea

La diarrea es un problema de salud a menudo referido por el paciente anciano.
Se define como incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, en comparación con el hábito usual del sujeto, en general, más de tres movimientos intestinales al día o un volumen fecal que supera los 300 g diarios.
Se denomina diarrea aguda cuando dura menos de dos semanas y crónica cuando persiste entre tres y seis semanas.
(15) (16)

No debemos confundirnos con otros problemas que tambien se dan en el anciano. En la incontinencia fecal por incompetencia del esfinter anal o por mal control del mismo, cada vez que haya un aumento de la presion intraabdominal que vence la del esfinter anal hay emision de heces por ejemplo, con los cambios posturales o al ponerse de pie. Estos pacientes se caracterizan por un aumento en la frecuencia, pero con un volumen total y una consistencia de las heces normal.

¿Por qué puede ser un grave problema en ancianos?
La diarrea es causa de gran mormimortalidad en los mayores. Aunque suele ser un proceso autolimitado de 24 a 48 horas, en este periodo de tiempo puede haber grandes perdidos de fluido que el anciano no escapaz de compensar, y por ello esta mas predispuesto a la deshidratacion.

    1. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
Las causas que provocan diarrea en ancianos son:
  • Causas no infecciosas:
Enfermedad gastrointestinal: Enfermedad inflamatoria intestinal, ateroesclerosis mesentérica y colitis isquémica, malabsorción: por lesión difusa de la mucosa intestinal o maldigestión por insuficiencia pancreática exocrina, linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano, déficit de lactasa, trastornos de la motilidad e impactación fecal, que producen pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento, hipertensión portal, lesiones obstructivas, divertículos, síndrome de intestino irritable.
Iatrogenia: Suplementos nutricionales o alimentación por sonda nasogástrica de alta osmolaridad, antiácidos, exceso de laxantes, antibióticos, múltiples fármacos, como digoxina, furosemida, hidralacina, propanolol, IECAS, colestiramina, misoprostol, cisapride, colchicina, indometacina, naproxeno, anticolinérgicos, levodopa, alprazolam, litio, fluoxetina, donezepilo, hipoglucemiantes orales, 5-fluoracilo, metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes, alcohol, etc.
Neoplasias: Lesiones obstructivas, tumores productores de hormonas, adenomas secretores,
Enfermedad sistémica: Diabetes, tirotoxicosis, uremia, enfermedad de Addison, feocromocitoma.
Intervenciones quirúrgicas: Gastrectomía, vagotonía, colecistectomía, resección intestinal.
  • Causas infecciosas:
Bacteriana: Salmonella, Shigella, Campilobacter, Escherichia coli.
La diarrea producida por Clostridium difficile se asocia a tratamientos prolongados con antimicrobianos, y su transmisión es principalmente nosocomial.
Virus: adenovirus, astrovirus, virus Norwalk, rotavirus, etc.
Parásitos: Gyardia, Cryptosoridium, Entamoeba hystolitica, etc.
(16)
Las causas del estreñimiento en los ancianos son múltiples y, en muchas ocasiones, coexisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un tratamiento.
  • Multifactoriales
De la lista general de causas de estreñimiento existe evidentemente una serie de ellas con una mayor incidencia en el grupo de población anciana. La inmovilización, las malas condiciones higiénicas, la debilidad, los estados confusionales, la depresión y el uso de medicación deben figurar entre las causas más frecuentes de estreñimiento en estas edades. La mayoría de los pacientes afectos de estreñimiento no responde a causa patológica alguna y su situación clínica se perpetúa en el tiempo. En estos casos se habla de estreñimiento crónico idiopático.
Estreñimiento crónico idiopático: es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica. Es el más frecuente en ancianos.


MECANICAS
FARMACOLOGICAS
METABOLICAS Y ENDOCRINAS
NEUROLOGICAS
Obstructivas
Funcionales


Perifericas
Centrales

Neoplásicas.
Alteraciones postquirúrgicas.
Vólvulos.
Herniaciones.


Enfermedad
diverticular.
Dieta inadecuada en fibras.
Proctitis.
Fisura anal.
Prolapso anal.
Hemorroides.
Colitis isquémica.
Colon irritable.


Laxantes.
Benzodiacepinas.
Antidepresivos tricíclicos.
Levodopa.
Antagonistas del calcio.
Betabloqueantes.
Diuréticos.
Antihistamínicos.
Antiácidos.
Ácido fólico.
AINEs.
Cualquier opiáceo.


Diabetes.
Uremia.
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipotiroidismo.


Neuropatía autonómica.
Ganglioneuromatosis.


Traumatismos.
Enfermedades del
SNC: Parkinson,
demencia, ictus y depresión.


(15)

La prevalencia del estreñimiento aumenta especialmente después de los 60 años, y es más frecuente en mujeres que en hombres. Representa uno de los grandes síndromes geriátricos por su prevalencia, sus graves complicaciones y su importante incidencia en la calidad de vida del anciano. Sólo un 5% de los ancianos tienen menos de tres deposiciones a la semana, aunque más de la cuarta parte de los mayores de 60 años cumplen otros criterios de estreñimiento. Se ha demostrado en varios estudios que el mayor factor predisponente es la perdida de movilidad.

Diarrea:
La edad por si misma no predispone a la diarrea, pero hay una serie de circunstancias más frecuentes en el anciano que hacen a éste susceptible de padecerla.
La mayor barrera de defensa del aparato digestivo es la acidez gástrica y se ha comprobado que cuando disminuye aumenta la predisposicion a padecer infecciones entericas y diarrea. De un 10 % a un 20 % tienen disminuido la secrecion de acido clorhidrico bien por cambios fisiologicos o por farmacos que la inhiben.
La flora anaerobica del intestino esta disminuida debido a antibioticos, causando diarrea.
Como la funcion leucocitaria esta alterada, predispone a todo tipo de infecciones y a padecer diarrea.
Los pacientes institucionalizados son susceptibles de padecer diarrea, ya que son personas más frágiles con mayor tendencia a padecer infecciones. En las residencias suele haber patogenos infrecuentes en la comunidad y continuamente reciben ancianos que proceden de hospitales siendo portadores de bacterias más agresivas.

(15) (13) (18) (19) (20)


    1. SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos y síntomas en la diarrea son: aumento en el número de deposiciones y la disminución de la consistencia, no es infrecuente que se asocien otros síntomas como la presencia de fiebre, intolerancia a la comida acompañada de náuseas y vómitos y dolor abdominal.
Si la diarrea es muy cuantiosa puede aparecer deshidratación por pérdida de líquidos. La diarrea puede acompañarse de dolor abdominal tipo calambre, hinchazon, nauseas o necesidad urgente de evacuar el intestino. Dependiendo de la causa, una persona puede tener fiebre o heces sanguinolentas.
Ya que una de las consecuencias es la deshidratacion será importante identificar sus signos principales: sed, micción menos frecuente, piel seca y cansancio.
Los signos y síntomas del estreñimiento son:
  • Defecación infrecuente y/o dolorosa.
  • Heces duras y pequeñas.
  • Sensación de pasaje incompleto de las heces (tenesmo).
  • Esfuerzo excesivo para defecar.
  • Gases, distensión abdominal.
  • Mal aliento (halitosis).
  • Lengua seca y pegajosa.
  • Dolor de cabeza.
  • Calambres abdominales.
  • Fatiga.
  • Problemas de piel.
  • Disminución del apetito.
  • Sobre ansiedad y pobre función intestinal.
  • Uso frecuente de laxantes.
  • Abdomen en tabla a la palpación.
  • Heces palpables en colon.
  • Disminución de los ruidos intestinales
Empeora el pronóstico en los ancianos el hecho de que la deshidratación y las pérdidas de volumen suele ser detectadas tardíamente.
(17)
    1. DIAGNOSTICO

Estreñimiento: La historia clínica nos orientará sobre el origen y la causa del estreñimiento. En aquellos casos en que la historia clínica nos haga sospechar una lesión orgánica debe proseguirse el estudio individualizando para cada paciente en función de su situación mental y física y valorando la relación riesgo-beneficio que cada prueba nos aporta.
Las exploraciones diagnósticas son importantes en el estudio clínico inicial para identificar posibles trastornos patológicos que pudieran requerir tratamiento.
Las pruebas diagnosticas son:
  • Analítica
De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma, glucemia, iones, estudio de función tiroides, calcemia y estudio de sangre oculta en heces.
  • Radiología
En caso de sospecha de obstrucción intestinal es útil la realización de una radiografía simple abdominal en decúbito y otra en bipedestación. El enema baritado es de gran valor para descartar la enfermedad diverticular o el cáncer colorrectal.
  • Endoscopia
La colonoscopia sólo está indicada si existe sospecha fundada de cáncer de colon; si no es así, la rectosigmoidoscopia flexible asociada al enema opaco es suficiente para descartar una lesión orgánica.
  • Tránsito colónico
Es un método sencillo (puede realizarse en cualquier servicio de radiología), barato y reproducible.
Está indicado en pacientes en los que se ha descartado patología orgánica y no responden a tratamiento con fibra.
  • Manometría rectal
El estudio diagnóstico completo de la función anorrectal precisa una valoración del esfínter anal (interno y externo), de la distensibilidad rectal y de la sensibilidad anorrectal. Todo ello puede valorarse mediante la manometría.

Diarrea: el diagnostico pretende determinar su carácter agudo o crónico.
  • Historia clínica: características de las heces, presencia de sangre, moco, grasa o material purulento. Síntomas acompañantes: dolor abdominal, distensión, flatulencia, fiebre, pérdida de peso, aftas bucales, alteraciones articulares, etc. Enfermedades asociadas.

  • Exploración: Se valorara el estado de hidratación, por medio de la identificación del volumen de líquido perdido que debe regirse por parámetros diferentes a los jóvenes, siendo menos útiles signos como el pliegue o la lengua seca en este grupo de edad. En ancianos es muy determinante de deshidratación la presencia de hipotensión ortostática. La medida de los electrolitos en sangre tampoco es de gran valor, ya que no presentan una relación fiable con el volumen de fluido intra o extravascular, siendo más predictivo el nivel de proteínas plasmáticas. Y por medio del tacto rectal se valora la posible impactación fecal y las características de las heces.

  • Pruebas diagnósticas:
  • Examen directo para detección de polimorfonucleares, hematíes o parásitos en heces y realización de coprocultivo.
  • Análisis de sangre con hemograma completo, bioquímica con perfil hepático y proteínas, vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, perfil férrico y coagulación.
  • Detección en heces de grasas o hidratos de carbono.
  • Medición de pH fecal.
  • Radiografía de abdomen.
  • Colonoscopia.
  • Rectosigmoidoscopia.
(13) (15)



3.5. TRATAMIENTO
El tratamiento del estreñimiento se divide en dos: farmacológico y no farmacológico.

Tratamiento no farmacológico
  • Dietético: EI tratamiento dietético debe constituir el primer escalón terapéutico en el manejo del paciente estreñido. Una dieta rica en fibra va asociada a un aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones. La fibra actúa aumentando la masa fecal y disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal.
  • Educación: es fundamental educar al paciente para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, a ser posible todos los días. Se le recomendará pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro después de desayunar (para aprovechar el reflejo gastrocólico), hasta que sienta deseos de defecar; si con ello no se consigue, deberá volver a intentarlo después de comer y después de cenar.

  • Ejercicio regular: individualizado a las características de cada paciente, y en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreñimiento y de la incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educación y la alimentación, el pilar del tratamiento de esta patología.

Tratamiento farmacológico
Indicaciones:
Estreñimiento idiopático en el que son insuficientes las medidas no farmacológicas.
Atonía colónica.
Paciente con dolor en el acto de la defecación.
Alteraciones de la motilidad secundaria a fármacos.
Los que deben evitar esfuerzo defecatorio (cardiópatas, hipertensos...).

En aquellos pacientes en los que las medidas higiénico- dietéticas sean insuficientes se comenzará a utilizar agentes formadores de masa.
Es tan importante la cantidad de producto ingerida como la de líquido acompañante, para conseguir un correcto efecto.
La adición de salvado a la dieta aumenta el volumen y disminuye la consistencia de las heces, a la vez que acelera el tiempo de tránsito intestinal en los pacientes estreñidos.
Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo cual ocurre con frecuencia, se pasaría a utilizar:
  • laxantes hiperosmolares (lactulosa y lactitol). Son productos que se absorben poco y con lentitud; actúan por sus propiedades osmóticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal.
En pacientes ancianos puede utilizarse directamente lactitol, puesto que habitualmente los suplementos de fibra no son suficientes para mejorar su estreñimiento.
  • Un reciente laxante osmótico es Macroglol más electrolitos. Efectivo para la resolución de la impactación fecal. Indicado para el estreñimiento crónico es semejante a la lactulosa aunque con menor producion de flatulencia.
  • En los estudios de eficacia y seguridad, comparativos con lactulosa, es discretamente más efectivo.
  • Los laxantes emolientes ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. No conviene utilizarlos de forma crónica, ya que pueden producir dependencia y tolerancia. Su efecto secundario más frecuente es la irritación anal. Produce disminución de la absorción de vitaminas si se administra de forma conjunta.
  • Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua.
  • Los laxantes salinos u osmóticos (sulfato de magnesio, fosfatos) retienen agua en la luz intestinal gracias a sus propiedades osmóticas.
  • La siguiente opción terapéutica serían los enemas, de agua corriente, de retención de aceite o de fosfato sódico. No deben utilizarse los enemas de jabón, por el riesgo de colitis aguda, ni de forma continuada aquellos enemas que contengan laxantes osmóticos por el riesgo elevado de trastornos hidroelectrolíticos.
  • Como último paso se utilizarían los laxantes estimulantes de la motilidad. Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad colónica, y alteran la absorción de agua y electrolitos. Sólo se deben usar de forma ocasional e intermitente, útiles en los casos de estreñimiento crónico pertinaz, para prevenir impactación fecal, especialmente en pacientes inmovilizados y con antecedentes de cuadros psudooclusivos por fecaloma.
El tratamiento ha de ser individualizado para cada paciente, en base a la tolerancia, efectividad y aceptación.
El trabajo multidisciplinario de los diferentes profesionales, especialmente de enfermería, auxiliares, terapeutas, dietistas, cuidadores y el médico, es la base del manejo de este síndrome geriátrico.
El tratamiento de la diarrea se basara en:
  • Reposición de líquidos y electrolitos. El principal cambio reciente en el manejo del síndrome diarreico es la recomendación de reintroducir precozmente la alimentación oral, incluso durante la enfermedad aguda, ya que parece asociarse a menor gravedad, menor pérdida ponderal y recuperación más precoz, evitando la malnutrición inicial y sus amplias consecuencias en este grupo de población, como úlceras por presión, pérdida de masa muscular, anorexia, etc.
  • Tratamiento específico de la causa responsable. En caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento con antibiótico puede estar indicado en algunos pacientes. Los casos de deficiencia pancreática exocrina precisan preparados enzimáticos sustitutivos.
  • Tratamiento sintomático destinado a incrementar la consistencia de las heces o reducir el número de deposiciones con sustancias absorbentes, como salvado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados opiáceos, la codeína y el difenoxilato producen retraso del tránsito intestinal. La loperamida es el fármaco más eficaz para reducir la diarrea, pero no se usará en caso de fiebre, afectación del estado general o datos de toxicidad sistémica. En general se contraindica en las diarreas de origen infeccioso (7, 8).
Las principales indicaciones de ingreso hospitalario son el deterioro del estado general, la intolerancia oral, alteraciones analíticas, como insuficiencia renal, anemia o leucocitosis intensa, el antecedente de consumo de antibióticos, la dificultad para tratamiento domiciliario, etc.
(13) (15) (16)
    1. COMPLICACIONES:

Las complicaciones del estreñimiento son:
  • Impactación fecal (fecaloma) es una de las complicaciones más infradiagnosticadas en el anciano. Puede ocurrir tanto a nivel rectal como colónico. Clínicamente se caracteriza por dolor de características cólicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea paradójica. En las radiografías simples de abdomen se observan heces en todo el trayecto colónico, pudiendo observarse, cuando el fecaloma está en el recto, una imagen redondeada. En los antecedentes de estos pacientes se ha encontrado la toma de laxantes con bastante frecuencia. En ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico para la desimpactación.
  • Úlceras colónicas son el resultado de la necrosis de la pared colónica debido a la presión de la masa fecal inmóvil. No suele dar manifestaciones clínicas, excepto en los casos crónicos donde puede ocurrir una pequeña rectorragia que suele llevar al diagnóstico.
  • Fisura anal ocurre en aquellos pacientes en los que, como consecuencia de los esfuerzos realizados para la defecación, se ha producido congestión pasiva de la mucosa cerca del margen anal.
  • Prolapso de la mucosa anal se produce como consecuencia de la repetición y exageración de la maniobra de Valsalva.
  • Hernias, como consecuencia de los continuos aumentos de la presión intraabdominal.
  • Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas e incluso dilataciones varicosas en extremidades.
  • Vólvulo de colon, en especial en la región sigmoidea. Las manifestaciones clínicas son distensión abdominal, dolor y estreñimiento, aunque la clínica suele ser poco florida hasta que la circulación se ve comprometida, precisando, en ese momento, intervención quirúrgica con una elevada mortalidad.
  • Incontinencia fecal: causada por deterioro funcional (demencia o inmovilidad), disminución del reservorio (tumor, isquemia, resección quirúrgica), deterioro de la sensibilidad rectal (diabetes mellitus, impactacion fecal, daño del esfinter rectal, diarrea, etc).

Las complicaciones de la diarrea son:
  • La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda. Con el envejecimineto se dan una serie de cambios fisiologicos: menor capacidad de concentracion urinaria y disminucion del estimulo de la sed.
  • Las complicaciones digestivas son: Íleo paralítico, invaginación intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas, enteropatía perdedora de proteínas.
  • Insuficiencia renal, cardiaca o alteracion del nivel de conciencia: la aterosclerosis, que es bastante frecuente en esta edad, favorece el que ante pequeñas pérdidas de volumen pueda haber hipoperfusión de órganos vitales, como el riñón, corazón y cerebro.
  • Desnutricion: un proceso diarreico puede empeorar o precipitar un deficit nutricional por varios mecanismos. Durante la diarrea disminuye la ingesta, empeora el apetito, aumenta el gasto metabolico por la fiebre y la inflamacion, puede haber malabsorción y en algunos casos enteropatía, pierde proteínas.

(13) (15) (16) (19) (20)






  1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Valoración
Antecedentes personales: hábitos dietéticos, estilo de vida, hábitos pasados y presentes de evacuación intestinal.
  • Historia de la enfermedad: tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que alivian o exacerban el dolor, alteración del hábito intestinal, signos de hemorragia intestinal inferior, indicios de formación de fistula.
  • Valoración Física: Inspección y auscultación de ruidos intestinales, cavidad bucal (dientes, encías, mucosas) y coloración de la piel, edema, signos de ascitis.
  • Pruebas complementarias: analiticas sanguineas, examen de heces, tacto rectal, etc.
Diagnósticos de Enfermería:
  1. Dolor relacionado con irritación gástrica o intestinal u obstrucción.
  2. Déficit de volumen de líquidos, relacionado con nauseas, vómitos o diarrea persistente.
  3. Alteración de la nutrición por defecto, relacionado con la incapacidad de comer o retener los alimentos.
  4. Diarrea relacionada con irritación intestinal.
  5. Estreñimiento relacionado con alimentación inadecuada (dieta pobre en fibras), medicamentos u otros factores.
  6. Incontinencia fecal relacionada con la falta de control del esfinter anal.
  7. Riesgo de alteración de la perfusión renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y de los tejidos periféricos, en relación con la hemorragia intestinal baja o la perforación con peritonitis y sepsis.


Planificación:
  1. Controlar las nauseas y el vómito
  2. Controlar la diarrea
  3. Promover la deposición normal y continente
  4. Controlar el dolor abdominal
  5. Promover un estado nutricional adecuado.
  6. Asimilar los conocimientos para el autocuidado.
  7. Prevenir la hemorragia GI.
  8. Controlar o eliminar el cáncer GI.
  9. Evitar la deshidratación.
  10. Mantener una perfusión normal de los tejidos renales, cerebrales, cardiopulmonares, gastrointestinales y periféricos.
Intervenciones de enfermeria
  1. Monitorizar frecuencia, volumen y consistencia de las heces.
  2. Dar dieta rica en fibras; administrar laxantes que aumenten el volumen según prescripción.
  3. Asegurar una ingesta liquida apropiada.
  4. Estimular la actividad física.
  5. Medir las heces sanguinolientas, controlar la sensibilidad, rigidez y distensión abdominal del paciente.
  6. Monitorizar los signos vitales y la diuresis para determinar si hay compromiso circulatorio (hipotensión, taquicardia, taquipnea y diuresis reducida).
  7. Administrar antibióticos prescritos.
Evaluacion
  1. El paciente elimina de forma regular heces blandas y bien formadas.
  2. El paciente mantiene una perfusión normal de los tejidos renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y periféricos (los signos vitales y la diuresis son normales; la prueba de sangre es negativa, el abdomen es blando, no esta distendido y no es sensible a la presión).
  3. El paciente no tiene dolor. (6)
  1. BIBLIOGRAFÍA

  1. Federle M, Fishman E, Jeffrey B, Anne V. Los 100 diagnósticos principales en abdomen. 1º Ed. Madrid: Elsevier; 2004. p 133-137.

  1. J. Pickhardt P, M. Arluk G. Atlas de imágenes en gastroenterología. 1º Ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p 281-285

  1. Oto Cavero I, Sanz Moncusi M, Montiel Pastor M. Enfermería Medico-quirúrgica: necesidad de nutrición y eliminación. 2º Ed. Barcelona: Masson; 2003. p 186.

  1. Lindberg D. Diverticulosis y diverticulítis [monografía en Internet] Bethesda: Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón; 2011 [acceso 17 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diverticulosisanddiverticulitis.html

  1. Lindberg D. X- Plain Diverticulosis [monografía en Internet] Bethesda: Instituto de educación al paciente; 2007 [acceso 17 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/diverticulosisspanish/gs0791s3.pdf
  2. Lewis, Heitkemper, Dirksen. Intervenciones de enfermería: problemas del tracto gastrointestinal inferior. En: Enfermería Medicoquirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. 6 ed. Madrid. Editorial Mosby.1994 (1122).
  3. Garcia Betanzos R. Enfermedad inflamatoria intestinal [monografía en Internet]; 2008 [acceso 17 de noviembre de 2011] En: http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/eii.asp
  4. Collera Ormazabal P, Roqueta Egea F. Diverticulitis: diagnostico y tratamiento. Atencion urgente [en línea] 2007 [acceso el 6 de octubre de 2011]; 5 (11): 38-40. Disponible en : http://www.elsevier.es/es/revistas/jano-medicina-humanidades-1/diverticulitis-diagnostico-tratamiento-18000030-atencion-urgente-2007
  5. Aller de la Fuente R. Enfermedad diverticular del colon. Rev. Esp. Enferm. Dig. [revista en Internet]. 2005 Junio [fecha de acceso 1 de octubre de 2011]; 97 (6): 458-458. Disponible en: http://scielo.iscii.es/scielo.php?script=sci_artext&pid=S1130-01082005000600009&Ing=es.doi:10.4321/S1130-01082005000600009
  6. Lidor AO, Segal JB. Los pacientes añosos con diverticulitis. Intramed. [revista en internet]. 2011[fecha de acceso 15 de noviembre de 2011]; 150 (2): 146-153. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72459
  7. Bryan D. Dolor abdominal en persona de edad avanzada. Medscape [revista en internet]. 1998 [fecha de acceso 15 de noviembre de 2011]; 116 (9): 26-34. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/776663-overview

  1. Guía de práctica clínica sobre el síndrome del intestino irritable. Manejo del paciente con síndrome del intestino irritable. Centro Cochrane [en línea] Barcelona 2005 septiembre [fecha de acceso 19 de octubre 2010]; URL disponible en: http://www.cochrane.es/~cochrane/files/sii.pdf

  1. Fuente C, Lomas E. Estreñimiento e incontinencia fecal en el anciano. En: Guillen F, Perez J y Petidier R. Sindrome y cuidados en el paciente geriátrico. 2ª Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008. p. 601-618.

  1. Reolid M. Estreñimiento y diarrea. En: Reolid M., Lopez A. coordinadores. Enfermeria: Geriatria y Gerontologia. 1ªEd. Albacete: Altaban Ediciones. 2005. p.115-122.

  1. Martinez Peromingo J, Rodriguez Couso M, Jimenez Jimenez MP, Yela G. Estreñimiento e incontinencia fecal. International Marketing & Communication S.A. En: Tratado de geriatría para residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatria y Gerontologia (SEGG); 2006. p. 161-168.

  1. Pareja T, Jimenez Jimenez MP,Chaves R. Nauseas, vomitos y diarreas. International Marketing & Communication S.A. En: Tratado de geriatría para residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatria y Gerontologia (SEGG); 2006. p. 539-543.

  1. Marin JA. Diarrea [monografía en internet]. 1ª Ed. Mexico: 2008 [17 de Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.galeon.com/drmarin/diarrea.htm#3

  1. Dominguez Y. Diarreas agudas. [monografías en internet]. Madrid: 2005 [17 de Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos32/diarreas/diarreas.shtml#complicac

  1. Rodriguez Moreno I, Rollon MV. Diarrea. En: Rivera JM, Cruz A. Geriatria en Atencion Primaria. 3ª Ed. Barcelona. Editorial Grupo Aula Medica. 2002. P. 419-428.

  1. Navarro C, Verdejo C. Estreñimiento. Impactacion fecal. En Rivera JM, Cruz A. Geriatria en Atencion Primaria. 3ª Ed. Barcelona. Editorial Grupo Aula Medica. 2002. P. 429-438.



en
Etiquetas:

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)